Топографическая анатомия и оперативная хирургия для стоматологов

Положение больного:

• на спине с подложенным под лопатки валиком;

• голова повернута в сторону, противоположную операции.

Доступ:

• разрез длиной 3–4 см проводят от уровня мочки уха книзу между задним краем восходящей ветви нижней челюсти и передним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы;

• разрез должен проходить на 1,0–1,5 см позади нижней челюсти, чтобы не повредить нижние ветви лицевого нерва (шейную и краевую ветви), находящиеся кпереди от линии разреза;

• при локализации гнойника в задненижнем отделе околоушной железы, края раны разводят пластинчатыми крючками Фарабефа. Далее через ткань околоушной железы проходят на глубину около 2,5 см по направлению к шиловидному отростку и задней стенке глотки.

При поражении гнойным процессом передневерхнего отдела железы следует, раздвигая подкожную жировую клетчатку тупым способом, продвигаться к проекционной зоне локализации патологического процесса. Затем, по возможности широко разведя рану пластинчатыми крючками Фарабефа, необходимо рассечь по желобоватому зонду в радиальном направлении по отношению к козелку уха околоушно-жевательную фасцию. Дальнейшее проникновение в толщу железы к гнойному очагу осуществляют тупым способом.

При проведении разреза в занижнечелюстной ямке послеоперационный рубец за углом нижней челюсти практически незаметен.

При локализации гнойника в поверхностной части околоушной железы рекомендуется располагать разрезы в боковом отделе лица, ориентируя их радиально от козелка уха (наружного слухового прохода) в соответствии с ходом ветвей лицевого нерва.

Доступ:

• при вскрытии гнойного паротита разрезы обычно делают над очагом флюктуации;

• обычно выполняют два радиальных доступа (основной разрез и контрапертуру), последовательно рассекая скальпелем кожу и поверхностные слои подкожной жировой клетчатки. По желобоватому зонду рассекают f. parotideomasseterica и капсулу железы;

• к гнойнику через последующие ткани проникают тупым способом, осторожно раздвигая ткань околоушной железы лопаточкой для разъединения тканей или зондом Кохера. Элементы околоушного сплетения лицевого нерва, находящиеся в толще железы, при этом не повреждаются. Недостатком этого способа является возможность формирования грубых послеоперационных рубцов в боковом отделе лица.

Вскрытие подмассетериальной (поджевательной) флегмоны

Для вскрытия подмассетериального клетчаточного пространства используют внеротовой разрез длиной 5–7 см по наружному краю угла нижней челюсти. После рассечения мягких тканей до кости обнажают место прикрепления к челюсти жевательной мышцы.

Для вскрытия гнойника возможно использование следующих технических приемов:

• частичное отсечение m. masseter от ветви нижней челюсти;

• отслаивание жевательной мышцы от наружной поверхности ветви нижней челюсти распатором Фарабефа;

• расслоение жевательной мышцы по ходу волокон.

Височно-нижнечелюстной сустав

С каждой стороны височно-нижнечелюстной сустав образован головкой мыщелкового отростка нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости.

Нижнечелюстная ямка ограничена:

• спереди: задней поверхностью суставного бугорка;

• сзади: стенкой наружного слухового прохода;

• сверху: дном средней черепной ямки;

• с медиальной стороны: клиновидным отростком;

• с латеральной стороны: задней ножкой суставного отростка.

Суставная сумка охватывает как нижнечелюстную ямку, так и суставной бугорок.

Суставная сумка снаружи, с медиальной стороны и сзади непосредственно подкрепляется латеральной связкой (lig. laterale), соединяющей основание скулового отростка височной кости и шейку мыщелкового отростка нижней челюсти.

Опосредованно сустав укреплен клиновидно-нижнечелюстной (lig. sphenomandibulare) и шилонижнечелюстной (lig. stylomandibulare) связками, не прилежащими к капсуле.

Суставная сумка височно-нижнечелюстного сустава, подкрепленная связками, отличается значительной прочностью и, как правило, не разрывается при вывихе нижней челюсти.

Сустав разделен на два отдела, не связанных между собой, менискообразным хрящом.

Толщина суставного диска варьирует:

• в центре – от 1 до 2 мм;

• у переднего края – от 2 до 3 мм;

• у заднего края – от 3 до 4 мм.

У медиального края диска в суставную сумку вплетаются волокна наружной крыловидной мышцы, удерживающие диск в определенном положении при жевании.

• При закрытой ротовой щели суставная головка находится позади суставного бугорка.

• При открывании рта суставная головка вместе с мениском смещается кпереди по суставной ямке на суставной бугорок.

• При широко открытой ротовой щели суставная головка устанавливается кпереди от наиболее низкой части суставного бугорка.

• При дальнейшем соскальзывании суставного отростка вперед может произойти передний вывих нижней челюсти.

• Задний, внутренний или наружный вывихи нижней челюсти происходят чрезвычайно редко, сопровождая перелом суставного отростка нижней челюсти.

Понятие об оперативно-хирургическом лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава

Цель оперативно-хирургического лечения – устранение стойкой неподвижности в одном или обоих височно-нижнечелюстных суставах, развившейся в результате фиброзного или костного сращения суставных поверхностей. Суть операции заключается в создании нового ложного сустава возможно ближе к прежнему суставу.

Оперативное вмешательство при анкилозе височно-нижнечелюстного сустава состоит из нескольких этапов:

1. Доступ.

2. Остеотомия нижней челюсти. Для остеотомии обычно выбирают участок между верхней и средней третью ветви нижней челюсти (то есть над мандибулярным отверстием).

3. Артропластика, заключающаяся в формировании искусственного (ложного) сустава различными способами:

• интерпозиции различными тканями и материалами между концами костных фрагментов для предотвращения их срастания и облегчения формирования ложного сустава;

• пересадки ортотопического лиофилизированного трансплантата височно-нижнечелюстного сустава.

При сложном и травматичном оперативно-хирургическом лечении анкилоза височно-нижнечелюстного сустава необходимо соблюдать следующие условия:

1. Сохранять при выделении измененного суставного конца нижней челюсти целость жевательных мышц и точки их прикрепления к нижней челюсти.

2. Выполнять максимально высокую остеотомию мыщелкового отростка или ветви нижней челюсти.

3. Обеспечивать преемственность размеров и пространственной ориентации при формировании новых суставных поверхностей.

Положение больного:

• на спине с подложенным под лопатки валиком;

• голова повернута в противоположную операции сторону.

Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава по способу Рауэра

Цель операции – осуществить косую остеотомию по линии основания мыщелкового отростка. При существовании еще одного костного сращения между венечным отростком и скуловой костью дополнительно производят линейную остеотомию венечного отростка у его основания. Доступ состоит из следующих этапов:

1. Выполнения горизонтального разреза длиной 4 см по скуловой дуге до кости, не доходя приблизительно 1,5 см до наружного слухового прохода для исключения повреждения поверхностной височной артерии, вены и ушно-височного нерва.

2. Проведения вертикального разреза длиной 4–5 см только кожи кпереди от наружного слухового прохода.

3. Подшивания сформированного кожного треугольного лоскута к щеке для улучшения обзора зоны анкилоза.

4. Сдвигания рассеченной надкостницы вместе с фасцией распатором Фарабефа со скуловой дуги в зону анкилоза без повреждения ветвей лицевого нерва.

5. Освобождения от надкостницы зоны анкилоза и начала ветви мыщелкового отростка нижней челюсти:

• задний край отростка освобождают, отодвигая ткани кнаружи и подводя под шейку распатор Фарабефа. Подведенный распатор является защитой от повреждения верхнечелюстной артерии (a. maxillaris) и крыловидного (венозного) сплетения.

Последовательность действий при выполнении оперативного приема:

1. Подведение с помощью проводника Поленова под мыщелковый отросток проволочной пилы Джильи и осторожное выполнение косой остеотомии мыщелкового отростка (под углом приблизительно 35°).

2. Разведение краев образовавшейся щели между костными фрагментами пластинчатыми крючками Фарабефа, а затем установление между ними распорки (распатора, долота, остеотома).

3. Извлечение с бедра больного фрагмента широкой фасции размером 4x2,5 см со слоем прилежащей жировой клетчатки.

4. Помещение в сформированную между костными фрагментами нижней челюсти щель прокладки из широкой фасции. При этом фасция должна покрывать все поперечное сечение костных фрагментов, а жировая клетчатка – заполнять оставшееся свободное пространство.

После завершения выполнения оперативного приема рану послойно ушивают наглухо.

Устранение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава по способу Львова

Цель операции – выполнение косой остеотомии ветви нижней челюсти в верхней трети с последующим иссечением переднего участка ветви в виде клина. Конец нижнего отдела челюсти закругляют и моделируют верхнюю поверхность ложного сустава.

Доступ:

Разрез длиной 7 – 10 см проводят от уровня мочки уха по углу нижней челюсти до середины ее тела. Ткани рассекают послойно до кости. Поскольку восстановление движений нижней челюстью определяется не только созданием искусственного сустава, но и сохранением функции жевательных мышц, при выполнении доступа необходимо соблюдение ряда условий:

• линейным разрезом по нижневнутреннему краю угла челюсти, то есть на границе прикрепления жевательной и медиальной крыловидной мышцы, рассекают сухожильно-мышечный тяж, отделяя его от нижнего края челюсти;

• по нижнезаднему краю угла и переднему краю жевательной мышцы производят распил (циркулярной пилой, ультразвуковым или лазерным скальпелем) кортикального слоя нижней челюсти. Этот слой отделяют от челюсти с помощью широкого острого долота;

• на остальном участке нижней челюсти от уровня переднего края жевательной мышцы до уровня скуловой дуги с наружной и внутренней стороны субпериостально отделяют мягкие ткани.

Оперативный прием:

• В направлении косо сверху вниз и спереди назад с помощью проволочной пилы Джильи выполняют остеотомию ветви нижней челюсти.

• Во время остеотомии во избежание повреждения сосудов ассистент подводит изогнутый распатор под внутреннюю поверхность ветви на уровне предполагаемого пересечения кости.

• Нижний конец челюсти с помощью костных щипцов закругляют, а затем формируют соответствующую вырезку на другом конце челюсти. Вновь сформированные суставные поверхности образуют угол (клин), открытый кпереди.

Для интерпозиции между вновь сформированными суставными поверхностями используют:

• лоскут на питающей ножке из жевательной мышцы;

• жировую клетчатку филатовского стебля;

• фрагмент кожи;

• колпачки из белочной оболочки яичка быка, надеваемые на нижний конец культи ветви нижней челюсти;

• отмоделированный колпачок из серебряно-палладиевого сплава на край нижнего фрагмента челюсти;

• колпачки из пластмассы на подвижный участок нижней челюсти;

• диэпидермизированный лоскут кожи;

• отрезок ауторебра с суставной частью и другие вставки.

Мягкие ткани послойно ушивают.

Применяют также и другие варианты остеотомии нижней челюсти (рис. 99).

Рис. 99. Различные варианты остеотомии нижней челюсти: А – косая остеотомия мыщелкового отростка по Рауэру; Б – косая ветви нижней челюсти по Львову; В – поперечная остеотомия ветви нижней челюсти по Мухину; Г – ступенчатая остеотомия венечного и мыщелкового отростков по Йовчеву. 1 – анкилозированный сустав; 2 – венечный отросток; 3 – края пересеченного мыщелкового отростка; 4 – прокладка; 5 – перфорация кости; 6 – инструмент для защиты подлежащих тканей; 7 – трансплантат (по: Елизаровский С. И., Калашников Р. Н., 1979).