Топографическая анатомия и оперативная хирургия для стоматологов

• для облегчения манипуляций под выделенный нерв подводят мягкие резиновые полоски-держалки (из перчаточной резины);

• производят осмотр нерва для определения границ резекции, выявления протяженности необратимых изменений в виде размозжения пучков, кровоизлияний, внутриствольных рубцов и т. д.;

• для уточнения протяженности и характера повреждений используют электродиагностику на операционном столе;

• резекцию поврежденных концов нерва проводят идеально острым инструментом (скальпелем, лезвием безопасной бритвы) и строго в поперечном направлении после введения 2 мл 1 % раствора новокаина под эпиневрий. Производят обязательное иссечение невромы на центральном конце и шванномы – на периферическом.

Критерии достаточности резекции (иссечения) нерва:

1. Наилучшим способом контроля является использование операционного микроскопа, с помощью которого возможна идентификация отдельных пучков аксонов.

2. Поперечный срез нерва имеет зернистый вид и своеобразный блеск.

Соединение концов поврежденного нерва производят с помощью узловых эпиневральных швов:

1. Наложение эпиневральных швов должно производиться так, чтобы исключить скручивание нерва и несовпадение внутриствольных структур в результате смещения вокруг продольной оси.

2. При затягивании швов пучки не должны сдавливаться, искривляться и изгибаться.

3. Нужно стремиться к сохранению минимального диастаза между концами нерва (около 1 мм).

Правила наложения швов на лицевой нерв:

1. Используют атравматичные иглы с синтетическими нитями (10/0).

2. Перед сшиванием концы нерва укладывают в исходное положение без перекручивания по оси. Количество швов зависит от толщины нерва. Как правило, накладывают от 2 до 6 швов, играющих роль своеобразных направляющих.

3. Первые узловые швы накладывают на эпиневрий по латеральному и медиальному краям нерва строго симметрично. Вкол и выкол иглы проводят вдоль нерва, отступя 2–3 мм от края. П-образные швы прочнее, но могут сдавливать аксоны.

4. Затем швы временно превращают в держалки, с помощью которых нерв осторожно поворачивают по оси на 180° в сторону ассистента для наложения дополнительных швов (сначала заднего, а потом переднего).

5. Сближение концов нерва осуществляют до легкого их соприкосновения. При этом пучки при сведении не будут сдавлены и не подвергнутся искривлению.

Для восстановления функции лицевого нерва используют также методику реиннервации (нейропластики), заключающуюся в сшивании периферического отрезка лицевого нерва с центральным концом другого, специально пересеченного, двигательного нерва.

• Реиннервация лицевого нерва добавочным нервом: главный эффект операции заключается в предупреждении атрофии мимических мышц и в восстановлении их тонуса.

• Реиннервация лицевого нерва подъязычным нервом – это наиболее часто используемая методика экстракраниальной нейропластики лицевого нерва.

• Реиннервация лицевого нерва диафрагмальным нервом:

1) пересечение диафрагмального нерва на уровне шеи или груди не сопровождается серьезными нарушениями функции диафрагмы;

2) возможные последствия: выраженные содружественные движения мимических мышц, синхронные с дыхательными мышцами, требуют длительной консервативной коррекции.

• Реиннервация лицевого нерва передней ветвью 2 – го шейного нерва, а также языкоглоточным нервом используется относительно редко.

Для улучшения результатов применяют также пластические операции на лице, которые можно разделить на статические и динамические.

Статические операции:

• Статические операции имеют целью коррекцию асимметрии лица за счет уменьшения лагофтальма, подтягивания кожи лица.

• Для устранения нависания брови, лагофтальма, опущения щеки и угла рта применяют методы разнонаправленных подвесок:

1. Фасциальные ленты, выкроенные из широкой фасции.

2. Металлические ленты, имплантированные в подкожную жировую клетчатку.

3. Ленты из синтетического инертного материала.

Динамические операции выполняют с целью заместить функцию парализованных мимических мышц частями мышц из соседних областей.

• С развитием микрохирургической техники используют перемещение свободных лоскутов с микрососудистым анастомозом из височной, жевательной мышцы, подкожной мышцы шеи для восстановления функции отдельных мимических мышц.

Понятие об оперативном закрытии свища околоушного протока

Создание механического препятствия в неполном свищевом ходе обеспечивает отток слюны естественным путем через околоушный проток. Для этого используют следующие методы:

• иссечение свищевого хода и наложение на подкожную жировую клетчатку кисетного шва из нерассасывающегося материала для его закрытия (методика К. П. Сапожкова);

• иссечение свищевого хода с последующим закрытием раны за счет перемещения встречных треугольных лоскутов из кожи с подкожной жировой клетчаткой (методика А. А. Лимберга).